���. ���������:

   28-Jul-2000
 

��� ��� ����, 16(4), �������-��������� 1999, 329-332

����O ��������

������ �������� ������ �������

�.�. ������
������� ���������� ��� ���������, �' ���������� ������������� �������,
������������ ������������ ������������

�������� ��� �������� �������� ����� � ��� ������� ����������� ������� ���� ������������ ��� ���� ������� ��� ��������������� ����������, ���� � ���������� ������� ���������� ����������� ��� ��������� ��������������, ��' ���� ��� ������������ �� ������ ������. �� ��������� ������, ���� �������� ��� ��������� ��� ���������� ����������� �� ������ �������� ������ �������� (����) ���, �� ������������ �����, �� �������� �����������. �������, ����������� � �������� ��� ��������������, ����������� ��� ����, ���� ����� ��� �������� ���� ���� ������� �����. ����� ����� ���������� ���� ��� ����������:

�. � ������ ��������� (9�10%) ��������� ��� ������ �������� ����������� ���������� ������������ �����,1�3 ��� ������ ����� ��� ��������� �� ������� ��� ������������� �������� ������������ ���� ������ ��� ������ �������. ����������, ���������� ��� ���� 100.000 ����������� ����������� ������� (��) �� ����� ���� ���, �� ����� ���������� �� ������.1

�. � ��������� ��������� ��������� ��� ��������������� ����� (����� �����������, ���� ����� �� ��� �������� ��� � ��, � �������� �����������, ���� �� ��������������� ����������, �� ����� ����, �� �������������� ������ ��� �� ������ ��� ���� �����) ��� �� ��������� ���� (������ ������������������ ������ ��� �����������). ���� ���, � ��������� ���� ��������� �� 6�7 ����������� ������� �� �����.1

�. � ������ ���������� ��� �������������� ��� ������������ ������ ��� ��������������� ���������� ��� ������������ ��� �����. ��������� ��� 50% ��� ������� ������������� ��� ��� �������� �������� ��� ���� ���, 5% ��� �������, ������, ����������� �� ���������� �����.4,5

� ��������� ���� ����������� ������ ���������� ������ ��� ������ ��������� ��� ��������, ����� ��� ���� ������������� ������������ ����� ��� ������������� ���������. ����, ���� ����� ���� ��� ���������, � ������� ���������� �� ����� ������������� �������: (�) �� ���������� ������ �������� (bollus), ���� 4�6 ����, ��� 1/4 � ��� 1/6 ��� ��������� ��������� ����� ��� ��������, (�) �� ���������� ��� ��������� ��������� ����� ���� �� ��� 250�1000 mL ��� ��� ���������� �������� ��� ��� (�) �� ������� ���������� ������ (�� ������). � ���������� ������ ���������� �������, ����� �������� ������� ������� ������������ ��� �� 24���. ��������, � ������� ���� ���� ���, ���� ��� �������� ������ (��) ���, ���������� ����� ��� ���������� �������� ���� ���������� ��������� �� ������� �������������, �� ���������� �������������� ��� �������, ��� ���� ��� 4�5 ���� ������������ ������ ������� ��������, �� ���������� �������� ������ ��� �������� ��� ���������.4,5

� ������������ ��� �������� ��������� ��� ������ �� ��������� ��� ������������ ���������. ������� ����� � ���������� ��� �������� �� ������� �� � ����� ��������� ����������, �� ����������� ��� �� ������� ������ ��� ��������� ��� � �������� �������� ��� ����������� ��� ������������ ��� ����������������� ����������.6 �� ������������ ����� ��������� ���������� ������ ��� ������� �� ������� ��� ����������� ��������. �����, � �������� ���������� ������������ �������������, � �������� ������������ ��� � ��������� ��� ��� ����� ��� �������� ������� ������� �� �� ������������ ��������� (���� ����� �� ���������������), �������� ���� �������������� ��� �� �������� ������ ��� �� ���. ����, ��������� �� ����.5 �����, ������������ ���������, ���������� ��������� ��������� �������� �� ��� ��������� ��� ��������� ��� ��� ������������ ��������, ����� �������� ���������������� ��� ���������� �������� ����, ����������� ���������� ����������� �����, ��������� ��������� �������� �� �� ����������� ���, �����, ��������� ���������� ������������ �����������. �� ��������� ����� ����������� ���� �������� ���������� �������� ����������� ��� �� ��������� ����.5

�� ���� ����������� ������ ��� �������������� ��������� � (����-�a) ��� �� ��������� ����� �� �������� (����-��a). �����, ������, ������ ��������������� (�� ������������) ���� ����������� (������������) ����������. ����� � ���������� ������ ������������ �������� �� ��� ��������� ��� �������������� ���� ���������� ��� ���� ��� ������� ��������� (tissue factor pathway inhibitor, TFPI) ��� �� ������� ��� ������� ��� ������, ������, ����� ����-VIIa �����.5�8

�� ��������� ����� �������������� �� ��� ������ �������� ������� ������������� ��������� ��� ���� �� �������� ��� ����������� �� ������������ � ������ ������������ ���������� ���� ������. �' ������, � �������� �� �� ����� �������� ��������� (deep vein thrombosis, DVT) ���������� ���� 70%, ��� � ��������� ��� ��� �� ���� ������ �������������� �� �� ����� ����������� �������.9�12 �� ������� �����, �� ���� �������������� ��� ������� ��� �������� ��� DVT ��� ��� ��������������� �����. ����, ���������� �������� ������� ����� ��� ������������������� ��� ��� ��������� ����.12

��� ��� 1993�1998 ������������� ���� ����-��������� ��� �������������� �� ������������ 351 �������� (��� �����, 106 ���� �������� ������������� ��������� ��� ���� �� �������� ��� ����������� �� ������������ ����������, 152 ���� �������� ����������� ��������� �� �������� ������� ������������ ��� 93 �������� ������������ ��������� ���� �� ���������� �����������), �� ����� ��� ���������� ��� ������������������� ��� ��� ������ ��� ��������� ��� ��������� ��� ����.13�22 ����, ��������� �� �������� ������������:

�. ������������ ��������. � ����� ���� ��� ����, �� �������� �� ��� �������, ��������� ��������� �� ��������� ��� DVT, ��� ���������� �� ���������� �� 0,49% ��� ������� ��� �������� ����, �� �������� �� �� 1,22% ��� ������ �������.13,14 �� ����, ���� ����������� ������������, ����� �� ���� ��������������� �� ��� ������� ��� ������������ ��� �� placebo � ��� ���������, ��� ���������� ���� ���� ����� �� ��� ������������� � ��� �������� ��������������� DVT (�.�. �� 55 �������� ��� ����� ������������� �, ���� ���������� DVT ��� ��, ��� �� ����� 50 ������� ��� ����� ����, ����� ��������� DVT, ��� ���� ������� ��� ��� ��). ��������, �� ���� ������������ ����� ���� �������� ��� ��� ������������ ��������� [�.�. ������� ��� ��� ����� ��� 50 ������� �� ���� ���� ��� ���������� ����������� ��������, ��� ����� ����� 55 �������� (10%) ��� ��� ����� ��� ������������� � ��������� �������� ���������].23 �����, � ���������� �������� (6 �����) ���� ���������� �� ��� ������������� � ���� ������� ��������������� DVT ��� ��������������� ���������� ��� �������� ��� 6 ����� 93 �������� �� ���� ��� 4 ����� 94 �� ������������� � ����������� �������������� DVT, ��� 4 ����� �������� �� ���� ��� 12 �� ������������� � ����������� ������������ ���������. � �������� ����������� ��� ��� ����� ��� ������������ ��� 16 �������� �� ���� (17%) ��� 8 (9%) �� ������������ � ����������� �������������� DVT.24

��������� ���, ���� ������������ ����������, � ��������� ��������� DVT, ���� ��� �������� ������������� ��������� ������ ������ ��������, ���������� ��� 20�35%. � ����� ����, �� ����������� ����������, ���� ��� ���� ��������� �������� ��� DVT �� ��� ������� ��� �������� ��� ������������� �. � �������� ��������� ����� ������������ ���������� ����� ��������� ����������, ���� ����������� ����, �� �������� �� ��� ������� ��� ����� ���� �� ���� ������������ �� ��� ������������� �.21

�������� ��� ������� �� ����� �� ���� ��� ����������� �� �������� ������� ������������, ��������� DVT �� ������� 8,1%, ��� �� ����������� �� ������� ��������� ��� ���� �������� �� ������� 6,3%.19 �������� ������������ ���������� ������������� ��� 1,5% ��� ������ ��� ��� 2,5% ��� ��������. ����������, �� ��������������, � �������� ��� ���� �������� �� ��������� ��������� DVT ��� 2,4%, ���� ��� ������������ 9,1% �� ��� �������, ��� �� 5,3% ��� ������� ����������� ��� ��� ���� ��� �� 5,8% ���������� �������� ��� ������ ��� ���������� �������.25 �� ����, �� �������� �� ��� �������, ��� ���������� ���������, ���� ����������� ��� �������� ��� �����������.

�. ������ ��� ������������� ��������� ��� ����. �� ���� ������ ��� ������, ��� ����������� �� �������� ������� ������������ ���� �������� ����, ����� ������������ ����� ��������� �� 1950 ��������� �������, �� ��������� ������������ ��� DVT �� 5710, �� ������������ ��������������� �� 735 ��� �� ���� �� 665. �� ���������� ������ ��� ����� ������������� ������ ����� 3930, 10790, 1730 ��� 1390 �������. �� ��� �������� (�������) ������ ������������ ��� � ����������� ������ �� ���� ����� ��������� (900 �����/������) ��� ��� ���������� ��� ������������� �, ���� � ��������� ������� ����� ������������ ������ ��� �������� �� ������������ ������� �������� ��� ������������ ���������, ��� �������� �� ������.23,26

�. ���������� ����������� ��������. � ����������� ���� ������� ���� ������������ ��� DVT ��� ��� ���������������� ��������� ����� 175�200 IU/kg (� 1,7�2 mg/kg) ��� 5 �����, ��� ����������� �� ������������� � ����������� ��� 5 ����� (� �������� ��� ����� �������). � ���� ����, ���������� �� ����-�a �����, ����������� �� ������� ����������� ��� 0,5�1 IU/mL ���������. �� ����, ������������ ��������� �� ������ �������� ����, ����� ������ �������� ��� ��������������� �� �� ��� � ���� ��� ������ ����������� ���� ����. � ������ ����� ���������� ��� �������� ��� ����������� ���������, ��� ����� ����������� �� ���' ����� �������� ��� DVT.27

���� ��������� ��� 40 �������� ����������� ������������, ���� ��� �������� ����, � �������� ���� ��� ��������� ������� ������������ ���������, ���� �� 86% ��� ������� ��������� �������� ����������� � ������������ ���������� ��� 8 ��������� ���� ��� ������ ��� ���������, ��� �������� ������������� 6 DVT, ��� ��, ��� �������������� ����������, ��� ������� �� ������� ��� ����, 10 �������� ��������� �� �������� �� ������� ��� 2 ������� ��� ������������ ����������. �������, �� ���� ����� ������ ��������������� �� ��� ������� ��� �������� ��� DVT ��� ���� ������� ��� ��������� ��� ��� ���������� �����������. � �������� ���� ����, ����, ������������� ��� �� ������� �������� ������� �����������. �����������, ������, ��� � �������� �� ���� ��� ��������� ��� ������� ��������������� ������������ (��� �������������� � ����������� ���������), �� �������� �� ������ ������� ��� ����� �� �������.24 �� ���� ����������� �� �������� �� ��-Q �������� ���������� � ������ ��������, �� ���� ������������. �����, �������������� ��� ������� ��� ���� ���������� ���������� ���������, ������ ��� �� ����� ��� ���������� ��� ��������� ��������, ����� ����� �������������������� ����� ���� �������� ��� �������� ��� ���������� ��� ��������������� �����������.28

�. ����������� ����������� �������� ����. ����������� �� �� ���� ���������� ����� �� �������� �� DVT ��� ���������� ������������ �������, ��� ������������ �������� ������������ ��� �������� ������������� �, ����� �� ���� ��������������� �� ��� ������� ��� ������� ��� ���� ������� ������� �������� ��� ��������� ��� ��� ���� ������� �������� ������������ ���������. ����, � �������� ���� ����������� ��������� � �� ����� �������� ��� ��� ��� ���� ��������� (0,6% �� ��� ���� ��� 1,1% �� ��� �������), ��� � ������������ ������������� �� �� ������� ��� ����-�a ������ �������� ���������� �� ��� ������ ��� �����������. � Leizorovicz, ���������� �������� �� ������������� DVT, ���������� ��������� �������� ��� ��������� ������������ ��� �������� ��� ������� ����������� ��� ��� ��������� ��� ������� �� �� �������� ��� ����, �� ����� �� ��� �������. �����, � ����������� �������� ���� �� ����� DVT, ����� ��� ��� ����������� ��� �� �������������� ��������, ����� �������� ������������������ ��� ����������� �������.17,18

� Kakkar, ����, ����������� ������� ��� ����-��������� ��������������� ������ ������ � �������� ��������, ��� ����������������� �� �������� �� ������ ����� ��������� �� �������� ������������ ����������, ������� ��� � ������������������ ��� ���� ������� ��������� ��� ������� �� �������. ���������, � ���������������� ���� ���� ����� ������� ��� ��������������. � ������� ���� ��� ������������� ��� ���� ��������� ��� � ��������� ��� ������������� ��������� ���� ����� �������, ����� ���� � ���� ��� ������� ��� 3.400 ������� ����-�a ������. �����, ��������� ��� �� ����� ��� ��� ����-��������� ����� ��� ��������������� ���������������� ������� ������� ��� �������� ����������� � ����������� ��� ��� ����. ����, �������� �� ���� ��� �������� � ������������������ ��� � �������� �������������� ��������������, ��������� �������������� ������ ��� ������������� ����������� ��� �������������� ���� ����������� ��� ��� ���� (�� ������� ������ ��� �������� �����������, �dds ratio=1,03). � ��������� ��� ������������ ��������� ����� ���������� (4,7%), ���� � ���� ��������� ���� 5000 ������� ����-�a. ��� �� ������ ���� ��������� ��� � ������ ��� �������������������� �������������� ��� ������������ ��������� ��� ����.16

�����, ���������� ���������� � ������������ ��� �������� ����������� ���� ��� �����������. ����, � Dalteparin ��� � Nadroparin ����� ��� ���� ������������������. �������, � �������� ��� Enoxa parin, ��� Dalteparin, ��� Tinzaparin ��� ��� �������� ��������, ����������� �� ����-�a ��� ����-��a �������������, ��������� ���������� ����-�a ��� ��� Enoxaparin ��� Dalteparin ��� ��������� ��� ��� Tinzaparin, ��� � Dalteparin ���� �� ���������� ����-��a �������������.29

� ���������� ����� ��� ���� ��� ������ �� ���������� (���� ��� �� ��������� �����) ��������� �������� �� ����� ��� �������� ��������, ���� � ����������� ��� ������� � ������� (���� ��� ����� ���������� �� �� ���������� ������������ ��������-PF4) ������������ ��� �� ��� ����. ���� ���� �����������, �� ������� ���� ������� ������� ��� ����������� �� ��� �������������� ������� ��� �� �������� ��� ������� ��� DVT. ������ ����� � ��������������� dermatan sulphate, ��� ����������� �� ������������ �� ��� ��������, ��� �� Orgaran, ��� ����� ����� �������� ��� ����������, ����� ��� � ��������� (Hirulog and Hirudin), ��� ����� ������ ���������� ��� ���������. � reviparin (Clivarin) ����� ���� �������� ������, ��� �������������� �� ���������� ���� ��� �� �������� ��� ��� �������� ��������.6,30

��������������, � ������� ��� ������ �����, � ���' ����� ������� �������� ��� �� �������� ������������� ����������� ������������ ���������� ��� ���� ���� ������� �����.

������������

  1. SASAHARA AA, MARTIN CC, HENKIN J, BARJER WM. Approach to the patient with venous thromboembolism. Hematol �ncol Clin North Am 1992, 65:1141�1159
  2. ������ ��. ����������� Leiden. ��� ��� ���� 1997, 14: 239�240
  3. LAMBROPOULOS AF, FOKA Z, MAKRIS M, DALY M, KOTSIS A, MAKRIS PE. Factor V. Leiden in Greek thrombophilic patients: relationship with activated protein C resistance test and levels of thrombin-antithrombin complex and prothrombin fragment 1+2. Blood Coagul Fibrinolysis 1997, 8:485�489
  4. HULL RD, PINEO GF. Treatment of venous thromboembolism with low molecular weight heparins. Hematol Oncol Clin North Am 1992, 6:1095�1103
  5. HIRSH J. Low molecular weight heparin. Thromb Haemost 1993, 70:204�207
  6. POUPLARD C, AMIRAL J, BORG JY, VISSAC AM, DELAHOUSSE B, GRUEL Y. Differences in specificity of heparin-dependent antibodies developed in heparin-induced thrombocytopenia and consequences on cross-reactivity with danaparoid sodium. Br J Haematol 1997, 99:273�280
  7. HEMKER HC, BEGUIN S. Mode of action of unfractionated and low molecular weight heparins on the generation of thrombin in plasma. Haemostasis 1990, 20(Suppl 1):81�92
  8. GEROTJIAFAS GT, BARA L, BLOCH MF, MAKRIS PE, SAMAMA MM. Treat ment with LMWHs inhibits factor VIIa generation during in vitro coagulation of whole blood. Thromb Res 1996, 8:491� 496
  9. KAKKAR VV. Prevention of fatal pulmonary embolism. Haemo stasis 1993, 23(Suppl 1):42�50
  10. SAMAMA MM. Prevention of thromboembolism in digestive and abdominal surgery. New heparins (editorial). Ann Chir 1992, 46:641�650
  11. ������ ��. �������� (�������, ������ �� ��� �����������). 2� ������. ������� �.�. ������, �����������, 1999
  12. TURPIE AG. Low molecular weight heparin: from the bench to the orthopedic patient. Orthopedics 1997, (Suppl):10�13
  13. NURMOHAMED MT, ROSENDAAL FR, BULLER HR, DEKKER E, HOMMES DW, VANDENBRONCHE JAN P ET AL The efficacy and safety of low molecular weight heparin versus standard heparin in general and orthopaedic surgery. A meta-analysis. Lancet 1992, 340:152�156
  14. JORGENSEN LN, WILLEJORGENSEN P, HAUCH O. Prophylaxis of postoperative thromboembolism with low molecular weight heparins. Br J Surg 1993, 80:689�704
  15. JORGENSEN LN, WILLEJORGENSEN PA, HAUCH O. Prevention of postoperative thrombosis with low-molecular-weight heparins. Ugeskr Laeger 1994, 156:5667�5672
  16. KAKKAR VV. Efficacy and safety of Clivarin and other LMWHs in general surgery: a meta-analysis. Blood Coagul Fibrinolysis 1993, (Suppl 1):S23�S27
  17. NIELSEN JD, LANDROPH A. Low molecular weight heparin versus unfractionated heparin in the treatment of deep venous thrombosis: a meta-analysis. Ugeskr Laeger 1994, 156:5844� 5949
  18. LEIZOROVICZ A. Comparison of the efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in the initial treatment of deep venous thrombosis. An updated meta-analysis. Drugs 1996, 52(Suppl 7):30�37
  19. PALMER AJ, SCHRAMM W, KIRCHHOF B, BERGEMANN R. Low molecular weight heparin and unfractionated heparin for prevention of thromboembolism in general surgery: a meta-analysis of randomised clinical trials. Haemostasis 1997, 27:65�74
  20. PALMER AJ, KOPPENHAGEN K, KIRCHHOF B, WEBER U, BERGEMANN R. Efficacy and safety of low molecular weight heparin, unfractionated heparin and warfarin for thromboembolism prophylaxis in orthopaedic surgery: a meta-analysis of randomised clinical trials. Haemostasis 1997, 27:275�284
  21. BORRIS LC, LASSEN MR, JENSEN HP, ANDERSEN BS, POULSEN KA. Perio perative thrombosis prophylaxis with low molecular weight heparins in elective hip surgery. Clinical and economic considerations. Int J Clin Pharmacol Ther 1994, 32:262�268
  22. GREEN D, CHEN D, CHMIEL JS, OLSEN NK, BERKOWITZ M, NOVICK A et al. Prevention of thromboembolism in spinal cord injury: role of low molecular weight heparin. Arch Phys Med Rehabil 1994, 75:290�292
  23. DAS SK, COHEN AT, EDMONDSON RA, MELISSARI E, KAKKAR VV. Low-molecular-weight heparin versus warfarin for prevention of recurrent venous thromboembolism: a randomized trial. World J Surg 1996, 20:521�526 (discussion 526�527)
  24. PINI M, AIELLO S, MANOTTI C, PATTACINI C, QUINTAVALLA R, POLI T et al. Low molecular weight heparin versus warfarin in the prevention of recurrences after deep vein thrombosis. Thromb Haemost 1994, 72:191�197
  25. KNUDSON MM, MORABITO D, PAIEMENT GD, SHACKLEFORD S. Use of low molecular weight heparin in preventing thromboembolism in trauma patients. J Trauma 1996, 41:446�459
  26. BERGQVIST D, LINDGREN B, MTZSCH T. Comparison of the cost of preventing postoperative deep vein thrombosis with either unfractionated or low molecular weight heparin. Br J Surg 1996, 83:1548�1552
  27. POTRON G, NGUYEN P. Outpatient treatment of deep venous thromboses. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 1995, 4:448�453
  28. SAMAMA MM, DESNOYERS PC, CONARD J, BOUSSER MG. Acute ischemic stroke and heparin treatments. Thromb Haemost 1997, 78:173�179
  29. ERIKSSON BI, SODERBERG K, WIDLUND L, WANDELI B, TENGBORN L, RISBERG B. A comparative study of three low molecular weight heparins (LMWH) and unfractionated heparin (UH) in healthy volunteers. Thromb Haemost 1995, 73:398�401
  30. JANSSEN MC, N0VAKOVA JR, VERBUGGEN H, WOLLERSHEIM H, THIEN T. New developments in the treatment of deep venous thrombosis. N �ngl J Med 1997, 50:36�45

 


� 2000, ������ ��������� ��������