���. ���������:

   28-Jul-2000
 

��� ��� ����, 16(6), ���������-���������� 1999, 549-552

����O ��������

E��������� �������������� ���� ������� ��� ��������
����� �� ����������� ��� ��������;

�.�. ������
����������� �������, ������������ ���������

����������� ������ �� ����������� ����� (R0 ������) ��������, ����� ���������, �� �������� ������� ���� ������� ��� ��������, ���� ��� ���� ������������� ��� � �������� ���� ������ �� ������������ ��� ��� ���������� (D2) ��������������, ���� ������������� ������ ��� ������� �����������.1 ����, � ������� ��� ��������� ��� ��������� ���� ��� D2 ������ ��� ������������� �� ��� ���������� ������������� ��������������� ����������� ������� (���), ��� ���������� ��� D2 �� ��� ������������ (D1) ��������������.2,3 � ������ ������� ��� �������� ���� ������� �����4 ��� �� �� ��������� ��������, ������������ ���� ��� D2 �������, ������������ ���� �� �������� �������� ������������� ���5 ��������� ���� ��� �������� ���������� ��������� �������������. ����, ������, � ������� ������ ��� ��������������� ���� ������� ��� �������� ����� �������������.

� �������� ���������� �������� ��� �� ������ ��� ��������� �������� (JRSGC) ���� ���������������� �� �������������� ��� ��� ���������� ������� ��� ��������� ��������.6 �� ������� ��� JRSGC ������������ 16 ������������� ������������� �������� ���� ����������� ��� �� 1 ��� �� 16� �� ������ ����������� �� �������. ����� �� 16 ������� ����������� �� 4 ������ (�1��4), ������� �� ��� ��������� ���� ���� ������������ ��� ��� ��������� ���� ��� ��������. � D1 ������ ������������ ��� �������� ��� ������������� ����������� �� �� ������� ���������� (��) ���� ����� ��� ��������� ��� �������� �������� (������� 1�6: �1 �����) ��� ������������� �� ����������� ��� ������ ��� ��������. ���� D2 ���� ������, ���� ��� ��������� ��� �1 ��, ����������� ������ ��� �� ������������ �� ��� �2 ������ ���� ��� ��� ������� ��� Haller (������� 7, 8, 9) ��� ���� ����� ��� ��������� �������� (������� 11) ����� ��� ����� ��� ������ (������� 10). �������� ��� ��� �������������� ������������ ������� 13�16 �������������� �� D3 ��� D4 ������, � ����� ���� ��������� ����� �� ���������� ���� ������� ���� �������.

� ���������� �������������� ��������� ���� ������� ��� ��������� ������� ������� ��� �����, ��� ������ �� ��������� �� �������� ��� �������� ���������. � JRSGC ������� ������ �������� ��� D2 ������ �� ���������� ��������, ����������� �� ����������� ��������� ������������ ��� ������� �������� ��� ��������� ���� ��� D2 ������, ��� ������ �������� ��� D1 ������.1 �� ��� � ������� ���� ������� ���������� ��� �� ������ ������ ��� �����, � �������� �������� ��� ��� ���� �����������, ������ ������������� ��� ������ ��� ��������������� ����������� ��� ���������� ����� ���������� �������� ��� ���������.

�� ������� ��� �� ��� � D2 ������ ������ �� ���������� � ���, ������ �� ��������� ��� �� ���������� ��� ��������� ��� �������� ��������� ��� ����������� ��� ����������� �������� ��� ��������� ��������, ������ ��� � ���������� ������� ��� ����������� �������� �������������� ��� ���������� ������ ��� ������������ ��������������� ����������.

� �������� ��� D2 ������� ��� ����������� �������� ��� ���� ����������� ������. � �������������� ������������ ��������� �������� ���������, ��� ���� ��� ��������� ���������� ���, �� ���������� ��� ������� ��� ��������������� ���������, ��� 4% ��� 6% ���� D1 �����, �� 10% ��� 13% ���� D2 �����, ���� ���������2 ��� ��������� ������,3 ����������. ����, �� �������� ���� ������������ ����� �� ����� �������� ��� ���� �� �� ���������� ��� ���������� ������������� ������ ��� �����,7 ���� ��� �� �� �������� ������������ ���� �� �������� ��� ����� ������������� ���.5 � ������������ ��������� ��� D2 ������� ������ ����� ���� ������, �� ������� ��� ��� ��������� �� 1% ���� ������� ��� �� 3% ��� ����.4,5 ��� ���������� ���� �� ������� ������������ ��� ��� ����� �������; � ������ ������� ��� ���� ������� �������������� �� ��� ������ ������.4 ������, ��� ������� �������� ��� ����������� ��������������� ��� ������������, ��� �������� ���� D2 ����� ������� ��� ����� ��������� ��� ����������� ��� �������. �����������, ������, ��� � ������ ��� ����������� ��� ���������� ��������� ������ ��� �������������������� ��� ��� ���� ���� �� ��������������, ���� ������� ��� �� ����� �� ���������� ��� ������� ����� ������������.2,3 ������� ��� ������ ��������� ���� � ������� ��������� ��� ����������� ��� ������������� ��� ������, ��� ������������ ����������, ����������, �� ������ ���������� ��� ��� ��� ���� D2 ���������� �� �����. ��� ����� �������� ��� ��� ��������� ������, � ��������� �. Brennan, ���������� ��� ������������ ������� Memorial ��� ���� ������, ����������� �� ������� ��� ������������ ���������: ��� ���� ��� ������ �� ������ ��� ������ ����� � ������� ��������� ��� � �� ���������� ��� ���������� �� ��� ������� ��� D2 �������.4

��� ���� �� �������� ��� ������������ ��������� ��� D2 ������� �������� �� ����������� ������, � �������� ��� ����������� ������������ ������������ �������� ��� D2 ������� ����� ���������� ���������. � ���������� �� ������������ ���������� ����� ���� �������, ���� ��� ��������� ������ ����������, ��� ������������ ��� ������������� �������� ��� D1 ��� D2 ������ �������. ���� �� ���� ��� D2 ������� ������� ��� ����� �������� �� ������� ��� ������ ��� �������� 5����� ��������� ��� ������ ��� ������� ��� ����������� �� D2 ������, ���� ���� �� ������������ �������� ������� �� ������ ����� �� � ����. ����, ����, ������� ��������� ������������ ��� � ������ ���� ��� ����� ����������, ���� ��������� ��� ��������� ��� ����������� ������� (stage migration), ��� ����������� ���� ������������ �� D1 ��� D2 ������ �������, ���� � ������������ ���� D2 ����� ����� ��� �������, �� ���������� �������� ���� D2 ����� �� ������������� �� ��� ����������� ������ ����� ��� � �������� ���� ������ �� ��������� �� ����� ��� D1 ������.2,8 ���� ������ ������ ����������, ��� ��������� ��� ���������� ���� ���, ����� � ����������� ��������� ��� ������������� ���������� ��� ��������� ���� ������� D2 �������. ����, � ������� �������������� ���� ������� ��������� ��� ���������� ���� ��� ���,2,3 � ����� ������ �� ������� �� ����� D2 ������, �� �������� ������������ ���� ����� �2 �� ��� ������� �� ������ ����������� ������������ ���� D2 �����. �� ��������� ��� ���������� ������� ����������� �� �������� �������� ��� ����� D2 ������ �� ���� �� ���������� �������� ��� �������� ��� �� ��� ��� ����� �������� ���� ������������ �������,9 ��� ������� ��� ���� ����������� �� ������������ �� ���� ����������� ������. ����, ��������� ��� ����� ���� �� ����������� ������ ��� ��� �non-compliance�, ��� �������� �� ���������� �������� �� �� �������� �� ������ �� ������ �� ����� ���������. �� ������� ����, ��� ������� ������ D2 �������, ���� ��������� ����� ��� ������ �� 51% ��� D2 �������.10 ����, �� �������� ������������ ����� �����������, ���� ���� ���������� ��� ����������� ������� ��� ������ ��������� ���������� ��� ������� ��� �� ��� ������, ���� ���� ��� ���� ��� ����� �������������� ��������� ������� ��� ��������� ��. �������, � �� ������ �� �� �������� �2 �������� ��� �������� ��� ����� D2 ������ ��� ���� � ��������� ������� ��� ������� ��� ������ �� ������������.10 �����, � ������ ��� ������ ���� �������� �������� ��� ���� ��� ����������� ���� ��� ��� ����������� ��������2,3 ��� ������� �� ������� ������������ ������ �� ����� ���� ���� D1 ��� D2 ������ ��� ������ ��������.

�� �������� ���� ������������ ���� ���������� ������� ����� � �� ������������ ���������� ���������� ��� ������������ �������� ��� D2 ������� ���� �������� ��� ���������. � �������������� ��� ��� �������� ���� ����� ��� ����������, ��� ������������ ��� ����������� �� �������� ��� D1 ��� D2 ������, ��� ������� ��� ��������� ���� ������������ �������� ��� ��� ���������� ��� D2 �������,11,12 �� ���� ��� ����� ����������� ��� ������ ���������� ��� ������������ ��� ��������� ������ ��� ������������ ��������13 ��� ������������� ���� ��� ��������� ��� �������� ��������� ��� �������� ��������� ���� ��� �������� (UICC Consensus Conference) ��� ������� ��� 3�� ����� ����� ��������� �������� �������� ��� �����, �� ��� (27�30 �������� 1999).14 � ���� ���� ��������� ��� ������� ��� � R0 ������ ����� � �������� �������. �������, � ���������� ������ ��� �2 �� �� �������� ��� ����������� �� D2 ������ �� ����������� �����, ��� �� ���������� ������� �����������, ������ �� ��������� �� � D2 ����� ���������� ��� R0 ������, ���� �� �2 �� ���������� ���� ��� D1 ������ ��� �������, ��� ����� ��������������, ��������� ���������� ���� ����������� ������� ���������. � ������� ���� ������������� ��� ������ ���, ���� ����������� ���������� ��� � ���� ����� ��� �������� �� �������� �� ��� ������ �1, ��� ���������� �� ����������� D2 ������, ���� ����������� ������ ��� ���� �� ��� �2 ������.14 �� ������� 5����� ��������� ����� ��������� ���� 20% ������ ����� ��� �2 ������� ��� ��������� �� ����������� ������ ��� D2 �������, ���� ���� ����� �� �������� �� ����� ������� �������� ��� �������� ����� �2 �� ���� ��� D1 ������. ���� ��������� �� ���������� �������� ��� ���������� �������8 ��� ���� ��������� ���������,15 �� ���� �� ���� ��� ������, ������������� ������ �� ������ ��� ������� ���, ����, ��������, � �������� ������������� ���������� �2 �� ���� ��� ��� ����������� �����������޻ D1 ������ ������ ������� �� �1 ���� ���� ���� ������ ��� ������ �� 50%. �� ������ ���� ����� ���� ���� ������������ ��� ��� ���������� �����������, �������� ������� ���� ��� ��� ������ ���� �� ���� ���� � D2 ������, ����� ��� ��� �������� ���� R0 �������, ���������� ��� ��������. � ������� ��� ������������� ��������� ���� ��������� ��������� ������� ����������� �� ������ ��� ��� ������� �� �������� ��������� ������� 5����� ���������, ��� ������ ��� 40% ��� ������� �� �2 ���� ��� ����������� �� D2 ������.15 �� ������� ���� �������� �� ����������� ������ ��� D2 �������. ��������� ��� ��� ��� �������� ��� ������� �������������� �������������� ��������������, ����� �������� ��� � D2 ������ �������� �� �������� ���� �� ����� ����������� ������� ��� ������ �� ��������� ����������� �������� �� �������� �������� �� ������ ����� �2 �� ����.16 ����������, �������, �������� � �������� ��� � ���������� ��� ���������� �� ��� ������� ��� ������������ D2 ��������� �� ��������� ��� ���������� ��� ��� ��������� ����������� ��� ��� ������, ��� ������������ ��� ����� ��� ������ ��������� ��� D2 ���������.

�� ����������� ��������������� ������� ���������, ����������, ��� �������� ������ ����������� ���� ������������� ������������ �������� ������� �� ��� �������� ������ ��� �������� ��������� �� ���������� (evidence-based medicine).17 H ���������� ���� ����� ������������ ��� ������������ �� �������� ���5 ���������� �� ������������ �� ��������. ����� ����, ������������� ����������� ���� �������� �� ���������� ��� ������� ���.

������������ �� �������, ������������� ��� � D2 ������, ������ ������� ��������, ���������� ��� ���������� � ���������� �������������� ��� �����������, ������ �� ��������� �� ��������. �� ��������� �������� ���� ��� ���������� ����������� �������, �� �������� ��� ��������� ���������, ��� ����� ����� ����������� �� ������������ ��������. �������� ���� ��������� ��� ������������� �������� �� ��������������� ���� �������������� �� ���� ����� ����� �������������� ����������� ���������� ��������� ��� �� ��������� ���� D2 �������. �������, � D2 ������ ����������� �� �������� ������� ���� �� ������������� ������, ��� ����� � �������� ��� ��� ����������� �� ������ ��� ��������������� ����������� ��� ����������.

������������

  1. �ARUJAMA K, OKABAYASH K, KINOSHITA T. Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality. World J Surg 1987, 11: 418�425
  2. BONNENKAMP JJ, HERMANS J, SASAKO M, van de Velde CJE ET AL. Extended lymph-node dissection for gastric cancer. N Engl J Med 1999, 340:908�914
  3. CUSCHIERI A, WEEDEN S, FIELDING J ET AL. Patient survival after D1 and D2 resection for gastric cancer: long-term results of the MRC randomised surgical trial. Surgical cooperation group. Br J Cancer 1999, 79:1522�1530
  4. BRENNAN MF. Lymph-node dissection for gastric cancer (editorial). N Engl J Med 1999, 340:956�958
  5. Degiuli M, Sasako M, Soldati T et al. Results of the Italian Gastric Cancer Study Group prospective multi-center surgical trial on D2-gastrectomy for gastric cancer. In: Kim JP, Min JS, Mok YJ (eds) Proceedings of the 3rd International Gastric Cancer Congress, Seoul 1999, Monduzzi Editore, Bologna, Italy, 1999:155�161
  6. NISHI M, OMORI Y, MIWA K (eds). Japanese classification of gastric carcinoma. Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC). 1st English ed. Tokyo, Kanehara & Co, 1995
  7. SieweRt JR, Boettcher K, Stein HJ et al. Relevant prognostic factors in gastric cancer. Ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Ann Surg 1998, 228:449�461
  8. BUNT AMG, HERMANS J, SMIT VTHBM, Van de VELDE CJH, FLEUREN GJ, BRUIJN JA. Surgical/pathologic-stage migration confounds compari son of gastric cancer survival rates between Japan and Western countries. J Clin Oncol 1995, 13:19�25
  9. WAGNER PK, RAMASWAMY A, RUSCHOFF J, SCHMITZ-MOORMANN P, ROTHMUND M. Lymph node counts in the upper abdomen: Anatomical basis for lymphadenectomy in gastric cancer. Br J Surg 1991, 78:825�827
  10. BONNENKAMP JJ, HERMANS J, SASAKO M, Van de VELDE CJH. Quality control of lymph node dissection in the Dutch randomized trial of D1 and D2 lymph node dissection for gastric cancer. Gastric Cancer 1998, 1:152�159
  11. ROUKOS DH, KAPPAS AM, ENCKE A. Extensive lymph node dissection in gastric cancer: Is it of therapeutic value? Cancer Treat Rev 1996, 22:247�252
  12. ROUKOS DH. Extended lymphadenectomy in gastric cancer: When, for whom and why. Ann R Coll Surg Engl 1998, 80:16�24
  13. ROUKOS DH, LORENZ M, ENCKE A. Evidence of survival benefit of extended lymphadenectomy in Western gastric cancer patients based on a new concept. A prospective long-term follow-up study. Surgery 1998, 123:573�578
  14. ROUKOS DH. Therapeutic value of D2-resection in gastric cancer evaluated with a new concept. UICC Consensus Conference. In: Kim JP, Min JS, Mok YJ (eds) Proceedings of the 3rd International Gastric Cancer Congress, Seoul 1999. Monduzzi Editore, Bologna, Italy, 1999:29�33
  15. KATAI H, MARUJAM K, SASAKO M, SANO T. Incidence of nodal metastasis around the superior border of the pancreas based on number of metastatic perigastric nodes. Castric Cancer 1998, 1:115�117
  16. ROUKOS DH. Current advances and changes in treatment strategy may improve survival and quality of life in patients with potentially curable gastric cancer. Ann Surg Oncol 1999, 6:46�56
  17. Sackett DL, Rosenberg WMC, GRAY JAM, HAYNES RB, RICHARDSON WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn�t. Br Med J 1996, 312:71

 


� 2000, ������ ��������� ��������