Διάβασα το πρόσφατο άρθρο των κ.κ. Ρασιδάκη και συν. για τις εξετάσεις ειδικότητος¹ με ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Η προσεκτική αυτή μελέτη δείχνει ότι η διαδικασία της ιατρικής εκπαίδευσης στη χώρα μας παύει να αποτελεί εμπειρική υπόθεση, βασισμένη μόνο στις καλές προθέσεις των εμπλεκομένων, και αρχίζει να γίνεται αντικείμενο υπεύθυνης ανάλυσης και προβληματισμού. Αποδεχόμενος σχεδόν στο σύνολό τους τα συμπεράσματα των συγγραφέων, θα ήθελα να διατυπώσω κάποια σχόλια όχι για την εργασία, αλλά για την ουσία των εξετάσεων, βασισμένα στην εμπειρία μου από τρία διαφορετικά εξεταστικά συστήματα (ελληνικό, αγγλικό, αμερικανικό).
Αναφέρεται στο άρθρο ότι "η εξεταστική επιτροπής ήταν... κατά κανόνα αμετάβλητη". Δεν γίνεται σαφές αν οι συγγραφείς θεωρούν το στοιχείο αυτό θετικό ή αρνητικό, πιστεύω όμως ότι αντιβαίνει στη λογική τοου αντικειμενικού και του αδιαβλήτου. Το ίδιο ισχύει και για το γεγονός ότι οι περισσότεροι ειδικευόμενοι εξετάζονται από ανθρώπους μαζί με τους οποίους εργάσθηκαν τα πέντα προηγούμενα χρόνια, κάτι που ασφαλώς επηρεάζει τη σχέση εξεταστών και εξεταζομένων. Η σωστή λύση στο πρόβλημα αυτό θα ήταν η καθιέρωση εθνικών εξετάσεων για την ειδικότητα (όχι περισσότερες από 2 φορές το χρόνο, όπως προτείνουν οι συγγραφείς), από μικτή εξεταστική επιτροπή (ή επιτροπές, ανάλογα με τον αριθμό των υποψηφίων) που θα περιελάμβανε 3-4 καθ' ύλην αρμόδιους καθηγητές και διευθυντές, επιλεγόμενους εκ περιτροπής από όλη την Ελλάδα. Νομίζω ότι αυτό δεν είναι ιδιαίτερα δύσκολο, με δεδομένη τη μικρή έκταση της χώρας και τον περιορισμένο αριθμό των ιατρικών σχολών. Απλώς χρειάζεται κάποιο προγραμματισμό.
Αναφέρεται επίσης ότι "φαίνεται ότι η επιτροπή των εξεταστών είναι ελαστικότερη" (στην 3η και 4η φορά). Το ερώτημα είναι αν ωφελεί κανέναν μια τέτοια ελαστικότητα. Το γεγονός ότι οι ίδιοι εξεταστές συναντούν κάποιους εξεταζόμενους ξανά και ξανά δημιουργεί ποικίλες φυσιολογικές πιέσεις και στους μεν και στους δε. Ξαναγυρίζουμε έτσι στο ζήτημα της συνθέσεως της εξεταστικής επιτροπής, η οποία θα πρέπει να μεταβάλλεται τακτικά, ώστε να εξασφαλίζει πιο αντικειμενικές συνθήκες κρίσεως.
Διαβάζουμε ότι η προφορική εξέταση γίνεται σε ομάδες των 3-4 ατόμων. Εφόσον η αξιολόγηση είναι προσωπική και όχι συγκριτική (π.χ. δεν περνάει ο καλύτερος από τους τρεις, αλλά όλοι όσοι πληρούν τις απαραίτητες προϋποθέσεις), πιστεύω ότι η προφορική εξέταση θα πρέπει να γίνεται μεμονωμένα για κάθε υποψήφιο, χωρίς την παρουσία των άλλων. Αυτό μπορεί να σημαίνει λίγο περισσότερο χρόνο για τους εξεταστές, αλλά αξίζει τον κόπο.
Τέλος, διαβάζουμε ότι οι εξεταστές "ενίοτε επιζητούν και την ανάγνωση ακτινογραφιών και σπανίως αξονικών τομογραφιών". Σε μια ειδικότητα όπως η πνευμονολογία όπου οι απεικονιστικές μέθοδοι αποτελούν σχεδόν απαραίτητο συμπλήρωμα της κλινικής εξετάσεως, πιστεύω ότι η ανάγνωση ακτινογραφιών (τουλάχιστον 10-15 ανά εξεταζόμενο) θα έπρεπε να αποτελεί ξεχωριστό τμήμα της αξιολόγησης των υποψηφίων ειδικών.
Έχοντας την εμπειρία τριών εξεταστικών συστημάτων, πιστεύω ότι το πιο απαιτητικό, αλλά συγχρόνως και το πιο ολοκληρωμένο σύστημα αξιολόγησης είναι εκείνο του Βασιλικού Κολλεγίου Παθολόγων της Μ. Βρετανίας, που οδηγεί στη λήψη του MRCP/UK). Tο δίπλωμα αυτό δεν είναι τίτλος ειδικότητος, αλλά αποτελεί την ολοκλήρωση αυτού που ονομάζεται "γενική επαγγελματική κατάρτιση" (general professional training), και δίνει το "πράσινο φως" στον εκπαιδευόμενο για την έναρξη της ειδίκευσης. Επειδή το σύστημα είναι άγνωστο στους περισσοτέρους, ας μου επιτραπεί μια ταχεία παρουσίασή του. Συνοπτικά οι εξετάσεις αυτές αποτελούνται από τα εξής τμήματα που είναι όλα υποχρεωτικά:
Πρώτο Μέρος (Part I). Πρόκειται για 60 ερωτήσεις επιλογής (True/False), που περιλαμβάνουν 5 επιμέρους θέματα η καθεμία (σύνολο 300) από όλη την ύλη της Παθολογίας (και από βασικές επιστήμες) με θετική βαθμολογία για τις σωστές και αρνητική για τις εσφαλμένες απαντήσεις. Η "βάση" της επιτυχίας είναι 75%, με "άριστα" την καλύτερη βαθμολογία της κάθε περιόδου. Για να δώσει κανείς τις εξετάσεις αυτές απαιτείται κλινική εμπειρία 18 μηνών, και οι επιτρεπόμενες προσπάθειες είναι τέσσερις. Εφόσον επιτύχει κανείς στο Πρώτο Μέρος, μπορεί να προχωρήσει στο δεύτερο μέρος.
Δεύτερο Μέρος (Part II). Προϋποθέτει κλινική εμπειρία 30 μηνών τουλάχιστον, και αποτελείται από γραπτό, προφορικό και κλινικό τμήμα.
Το γραπτό τμήμα αποτελείται από τρεις επιμέρους δοκιμασίες. Η πρώτη (Projected Material) περιλαμβάνει την αναγνώριση και ερμηνεία 20 διαφανειών (κλινικές φωτογραφίες, ακτινογραφίες, αξονικές, ειδικές εξετάσεις όπως π.χ. βυθοσκόπηση κ.λπ.) που προβάλλονται επί 2 λεπτά καθεμία και συνοδεύονται από ανάλογες ερωτήσεις (διάγνωση, διαφορική διάγνωση κ.λπ.). Η δεύτερη (Case Histories) περιλαμβάνει 4-5 αναλυτικά ιστορικά που συνοδεύονται από ερωτήσεις για την περαιτέρω έρευνα, διαφορική διάγνωση και αντιμετώπιση των αντιστοίχων περιστατικών. Η τρίτη (Data Interpretation) περιλαμβάνει την ερμηνεία εργαστηριακών και παρακλινικών περιπτώσεων. Ο χρόνος που παρέχεται είναι 30 λεπτά για καθένα από τα δυο αυτά μέρη. Εφόσον επιτύχει κανείς μια ελάχιστη απαιτούμενη βαθμολογία (που δεν κοινοποιείται στον εξεταζόμενο), μπορεί να λάβει μέρος στο επόμενο τμήμα, τις προφορικές και κλινικές εξετάσεις.
Το προφορικό τμήμα περιλαμβάνει εξέταση από 2 εξεταστές επί 30 λεπτά πάνω σε θέματα επείγουσας ιατρικής, διαφορικής διαγνωστικής, κλινικής σκέψης, κοινωνικών και ψυχολογικών προεκτάσεων της νόσου και ευρύτερης ιατρικής γνώσης και κρίσης. Οι εξεταστές μοιράζουν το χρόνο, όταν ερωτά ο ένας, τις απαντήσεις βαθμολογεί ο άλλος, και εναλλάξ. Οι εξεταστές δεν γνωρίζουν την προηγούμενη επίδοση του εξεταζομένου και δεν επιτρέπεται να προέρχονται από νοσοκομεία στα οποία έχει ασκηθεί ο εξεταζόμενος. Οι εξετάσεις αυτές γίνονται και σε πανεπιστημιακά, αλλά και σε επιλεγμένα περιφερειακά νοσοκομεία, και οι εξεταστές μεταβαίνουν και σε κέντρα διαφορετικά από το δικό τους σε κάθε περίοδο. Και πάλι, δεν επιτρέπεται η εξέταση του υποψηφίου σε νοσοκομείο στο οποίο έχει ασκηθεί προηγουμένως.
Το κλινικό τμήμα χωρίζεται κι αυτό σε δυο. Στο ένα σκέλος (Long Case) ο εξεταζόμενος αναλαμβάνει να μελετήσει κλινικά (ιστορικό και εξέταση) έναν ασθενή επί 1 ώρα, και στη συνέχεια εξετάζεται επί του ασθενούς από 2 εξεταστές (διαφορετικούς από τους προηγούμενους) επί 20 λεπτά. Οι εξεταστές μπορούν να ρωτήσουν οτιδήποτε για τον ασθενή, καθώς και να ζητήσουν από τον εξεταζόμενο να επιδείξει τα παθολογικά σημεία και τον τρόπο με τον οποίο τα βρήκε. Στο δεύτερο σκέλος (Short Cases) δύο διαφορετικοί εξεταστές περιάγουν τον υποψήφιο από ασθενή σε ασθενή επί 30 λεπτά, ζητώντας του να εκτελέσει σε κάθε περίπτωση συγκεκριμένα τμήματα της κλινικής εξέτασης (ακρόαση καρδιάς, ακρόαση πνευμόνων, ψηλάφηση κοιλιάς, δερματολογική εξέταση, νευρολογική εξέταση κάποιου μέλους του σώματος - κρανιακά νεύρα, άνω ή κάτω άκρα - βυθοσκόπηση) με γρήγορο και αποτελεσματικό τρόπο. Ο εξεταζόμενος πρέπει να επιδείξει σωστή τεχνική, να περιγράψει τα κλινικά ευρήματα και να μη παραλείψει την ευγενική και πολιτισμένη συμπεριφορά προς τον ασθενή, η έλλειψη της οποίας έχει κοστίσει την επιτυχία σε πολλούς υποψηφίους.
Αποτυχία σε κάποιο από τα επιμέρους τμήματα του Δευτέρου Μέρους σημαίνει επανάληψη ολοκλήρου του μέρους αυτού, χωρίς να υπάρχει "κατοχύρωση βαθμολογίας". Οι επιτρεπόμενες προσπάθειες είναι συνολικά 6 στα τρία Βασιλικά Κολλέγια (Λονδίνου, Εδιμβούργου, Γλασκώβης). Μόνο εφόσον ο υποψήφιος περάσει με επιτυχία όλες τις δοκιμασίες κρίνεται ικανός να συνεχίσει την εξειδίκευση στον τομέα της αρεσκείας του. Το συνολικό ποσοστό επιτυχίας σε κάθε εξεταστική περίοδο είναι 20-30% και οι ασφαλιστικές δικλείδες είναι τόσο πολλές, ώστε η αντικειμενικότητα να είναι κατά το δυνατόν εξασφαλισμένη.
Θα ήταν βέβαια εξωπραγματικό να εισηγηθεί κανείς την εφαρμογή "εν μία νυκτί" στην Ελλάδα ενός τέτοιου συστήματος, που προϋποθέτει ανάλογη υποδομή και οργάνωση, αλλά και μακρά παράδοση στην κλινική διδασκαλία και εξέταση. Οπωσδήποτε όμως καλό είναι να λαμβάνουμε υπόψη τα συστήματα που χρησιμοποιούνται αλλού, και να μη θεωρούμε επαρκείς τις 30 ερωτήσεις επιλογής, με συνοδό προφορική εξέταση από μια πάγια ομάδα εξεταστών και ενίοτε επίδειξη ακτινογραφιών. Η κριτική εκτίμηση των μεθόδων αξιολόγησης είναι μια διεργασία απαραίτητη για τη διαρκή βελτίωση της ιατρικής εκπαίδευσης, και η εργασία των κ.κ. Ρασιδάκη και συνεργατών αποτελεί ένα σημαντικό βήμα προς τη σωστή κατεύθυνση. Θα είναι ευχής έργο να υποβληθούν σε ανάλογη έρευνα (π.χ. με ανώνυμα και εμπιστευτικά ερωτηματολόγια προς τους ειδικευομένους) και άλλες πτυχές του εκπαιδευτικού συστήματος, όπως η τήρηση τοου χρόνου άσκησης στην παθολογία (που συχνά καταστρατηγείται), η διδασκαλία και αξιολόγηση κατά την πορεία της άσκησης (και όχι μόνο μετά το πέρας της), και η υποχρεωτική εφαρμογή της κυκλικής εναλλαγής των ειδικευομένων σε ειδικά τμήματα (rotation), ώστε να μη παρατηρείται μακροχρόνια άσκηση (επί 1 και πλέον έτος) σε δυσανάλογα στενά αντικείμενα όπως ο καρκίνος ή η σαρκοείδωση.
Νομίζω ότι με τη στενή συνεργασία όλων των εμπλεκομένων, η Πνευμονολογία μπορεί να δώσει το καλό παράδειγμα για την αναβάθμιση της μεταπτυχιακής ιατρικής εκπαίδευσης, που μπορεί να συνοδεύεται και με παράλληλη ουσιαστική αντιμετώπιση του προβλήματος της επιλογής και του συνολικού αριθμού των ειδικευομένων.
________________________
¹Ρασιδάκης Α, Στρατάκος Γ, Ιορδάνογλου Ι. Οι εξετάσεις ειδικότητας στην
Πνευμονολογία. Αναδρομική μελέτη (1994-1997). Πνεύμων 1998, 11(2): 76-84.

Με εκτίμηση Δρ. Αντώνιος Παπαγιάννης MD, MRCP (UK), DipPalMed, FCCP Παθολόγος - Πνευμονολόγος Επιστ. Συνεργάτης ΑΠΘ