![]() |
![]() ![]() ���. ���������: |
![]() |
|
28-Jul-2000
|
![]() |
��� ��� ����, 16(6), ���������-���������� 1999, 549-552
����O ��������
E���������
�������������� ���� ������� ��� ��������
����� �� ����������� ��� ��������;
�.�. ������
����������� �������, ������������ ���������
� ����������� ������ �� ����������� ����� (R0 ������) ��������, ����� ���������, �� �������� ������� ���� ������� ��� ��������, ���� ��� ���� ������������� ��� � �������� ���� ������ �� ������������ ��� ��� ���������� (D2) ��������������, ���� ������������� ������ ��� ������� �����������.1 ����, � ������� ��� ��������� ��� ��������� ���� ��� D2 ������ ��� ������������� �� ��� ���������� ������������� ��������������� ����������� ������� (���), ��� ���������� ��� D2 �� ��� ������������ (D1) ��������������.2,3 � ������ ������� ��� �������� ���� ������� �����4 ��� �� �� ��������� ��������, ������������ ���� ��� D2 �������, ������������ ���� �� �������� �������� ������������� ���5 ��������� ���� ��� �������� ���������� ��������� �������������. ����, ������, � ������� ������ ��� ��������������� ���� ������� ��� �������� ����� �������������.
� �������� ���������� �������� ��� �� ������ ��� ��������� �������� (JRSGC) ���� ���������������� �� �������������� ��� ��� ���������� ������� ��� ��������� ��������.6 �� ������� ��� JRSGC ������������ 16 ������������� ������������� �������� ���� ����������� ��� �� 1 ��� �� 16� �� ������ ����������� �� �������. ����� �� 16 ������� ����������� �� 4 ������ (�1��4), ������� �� ��� ��������� ���� ���� ������������ ��� ��� ��������� ���� ��� ��������. � D1 ������ ������������ ��� �������� ��� ������������� ����������� �� �� ������� ���������� (��) ���� ����� ��� ��������� ��� �������� �������� (������� 1�6: �1 �����) ��� ������������� �� ����������� ��� ������ ��� ��������. ���� D2 ���� ������, ���� ��� ��������� ��� �1 ��, ����������� ������ ��� �� ������������ �� ��� �2 ������ ���� ��� ��� ������� ��� Haller (������� 7, 8, 9) ��� ���� ����� ��� ��������� �������� (������� 11) ����� ��� ����� ��� ������ (������� 10). �������� ��� ��� �������������� ������������ ������� 13�16 �������������� �� D3 ��� D4 ������, � ����� ���� ��������� ����� �� ���������� ���� ������� ���� �������.
� ���������� �������������� ��������� ���� ������� ��� ��������� ������� ������� ��� �����, ��� ������ �� ��������� �� �������� ��� �������� ���������. � JRSGC ������� ������ �������� ��� D2 ������ �� ���������� ��������, ����������� �� ����������� ��������� ������������ ��� ������� �������� ��� ��������� ���� ��� D2 ������, ��� ������ �������� ��� D1 ������.1 �� ��� � ������� ���� ������� ���������� ��� �� ������ ������ ��� �����, � �������� �������� ��� ��� ���� �����������, ������ ������������� ��� ������ ��� ��������������� ����������� ��� ���������� ����� ���������� �������� ��� ���������.
�� ������� ��� �� ��� � D2 ������ ������ �� ���������� � ���, ������ �� ��������� ��� �� ���������� ��� ��������� ��� �������� ��������� ��� ����������� ��� ����������� �������� ��� ��������� ��������, ������ ��� � ���������� ������� ��� ����������� �������� �������������� ��� ���������� ������ ��� ������������ ��������������� ����������.
� �������� ��� D2 ������� ��� ����������� �������� ��� ���� ����������� ������. � �������������� ������������ ��������� �������� ���������, ��� ���� ��� ��������� ���������� ���, �� ���������� ��� ������� ��� ��������������� ���������, ��� 4% ��� 6% ���� D1 �����, �� 10% ��� 13% ���� D2 �����, ���� ���������2 ��� ��������� ������,3 ����������. ����, �� �������� ���� ������������ ����� �� ����� �������� ��� ���� �� �� ���������� ��� ���������� ������������� ������ ��� �����,7 ���� ��� �� �� �������� ������������ ���� �� �������� ��� ����� ������������� ���.5 � ������������ ��������� ��� D2 ������� ������ ����� ���� ������, �� ������� ��� ��� ��������� �� 1% ���� ������� ��� �� 3% ��� ����.4,5 ��� ���������� ���� �� ������� ������������ ��� ��� ����� �������; � ������ ������� ��� ���� ������� �������������� �� ��� ������ ������.4 ������, ��� ������� �������� ��� ����������� ��������������� ��� ������������, ��� �������� ���� D2 ����� ������� ��� ����� ��������� ��� ����������� ��� �������. �����������, ������, ��� � ������ ��� ����������� ��� ���������� ��������� ������ ��� �������������������� ��� ��� ���� ���� �� ��������������, ���� ������� ��� �� ����� �� ���������� ��� ������� ����� ������������.2,3 ������� ��� ������ ��������� ���� � ������� ��������� ��� ����������� ��� ������������� ��� ������, ��� ������������ ����������, ����������, �� ������ ���������� ��� ��� ��� ���� D2 ���������� �� �����. ��� ����� �������� ��� ��� ��������� ������, � ��������� �. Brennan, ���������� ��� ������������ ������� Memorial ��� ���� ������, ����������� �� ������� ��� ������������ ���������: ��� ���� ��� ������ �� ������ ��� ������ ����� � ������� ��������� ��� � �� ���������� ��� ���������� �� ��� ������� ��� D2 �������.4
��� ���� �� �������� ��� ������������ ��������� ��� D2 ������� �������� �� ����������� ������, � �������� ��� ����������� ������������ ������������ �������� ��� D2 ������� ����� ���������� ���������. � ���������� �� ������������ ���������� ����� ���� �������, ���� ��� ��������� ������ ����������, ��� ������������ ��� ������������� �������� ��� D1 ��� D2 ������ �������. ���� �� ���� ��� D2 ������� ������� ��� ����� �������� �� ������� ��� ������ ��� �������� 5����� ��������� ��� ������ ��� ������� ��� ����������� �� D2 ������, ���� ���� �� ������������ �������� ������� �� ������ ����� �� � ����. ����, ����, ������� ��������� ������������ ��� � ������ ���� ��� ����� ����������, ���� ��������� ��� ��������� ��� ����������� ������� (stage migration), ��� ����������� ���� ������������ �� D1 ��� D2 ������ �������, ���� � ������������ ���� D2 ����� ����� ��� �������, �� ���������� �������� ���� D2 ����� �� ������������� �� ��� ����������� ������ ����� ��� � �������� ���� ������ �� ��������� �� ����� ��� D1 ������.2,8 ���� ������ ������ ����������, ��� ��������� ��� ���������� ���� ���, ����� � ����������� ��������� ��� ������������� ���������� ��� ��������� ���� ������� D2 �������. ����, � ������� �������������� ���� ������� ��������� ��� ���������� ���� ��� ���,2,3 � ����� ������ �� ������� �� ����� D2 ������, �� �������� ������������ ���� ����� �2 �� ��� ������� �� ������ ����������� ������������ ���� D2 �����. �� ��������� ��� ���������� ������� ����������� �� �������� �������� ��� ����� D2 ������ �� ���� �� ���������� �������� ��� �������� ��� �� ��� ��� ����� �������� ���� ������������ �������,9 ��� ������� ��� ���� ����������� �� ������������ �� ���� ����������� ������. ����, ��������� ��� ����� ���� �� ����������� ������ ��� ��� �non-compliance�, ��� �������� �� ���������� �������� �� �� �������� �� ������ �� ������ �� ����� ���������. �� ������� ����, ��� ������� ������ D2 �������, ���� ��������� ����� ��� ������ �� 51% ��� D2 �������.10 ����, �� �������� ������������ ����� �����������, ���� ���� ���������� ��� ����������� ������� ��� ������ ��������� ���������� ��� ������� ��� �� ��� ������, ���� ���� ��� ���� ��� ����� �������������� ��������� ������� ��� ��������� ��. �������, � �� ������ �� �� �������� �2 �������� ��� �������� ��� ����� D2 ������ ��� ���� � ��������� ������� ��� ������� ��� ������ �� ������������.10 �����, � ������ ��� ������ ���� �������� �������� ��� ���� ��� ����������� ���� ��� ��� ����������� ��������2,3 ��� ������� �� ������� ������������ ������ �� ����� ���� ���� D1 ��� D2 ������ ��� ������ ��������.
�� �������� ���� ������������ ���� ���������� ������� ����� � �� ������������ ���������� ���������� ��� ������������ �������� ��� D2 ������� ���� �������� ��� ���������. � �������������� ��� ��� �������� ���� ����� ��� ����������, ��� ������������ ��� ����������� �� �������� ��� D1 ��� D2 ������, ��� ������� ��� ��������� ���� ������������ �������� ��� ��� ���������� ��� D2 �������,11,12 �� ���� ��� ����� ����������� ��� ������ ���������� ��� ������������ ��� ��������� ������ ��� ������������ ��������13 ��� ������������� ���� ��� ��������� ��� �������� ��������� ��� �������� ��������� ���� ��� �������� (UICC Consensus Conference) ��� ������� ��� 3�� ����� ����� ��������� �������� �������� ��� �����, �� ��� (27�30 �������� 1999).14 � ���� ���� ��������� ��� ������� ��� � R0 ������ ����� � �������� �������. �������, � ���������� ������ ��� �2 �� �� �������� ��� ����������� �� D2 ������ �� ����������� �����, ��� �� ���������� ������� �����������, ������ �� ��������� �� � D2 ����� ���������� ��� R0 ������, ���� �� �2 �� ���������� ���� ��� D1 ������ ��� �������, ��� ����� ��������������, ��������� ���������� ���� ����������� ������� ���������. � ������� ���� ������������� ��� ������ ���, ���� ����������� ���������� ��� � ���� ����� ��� �������� �� �������� �� ��� ������ �1, ��� ���������� �� ����������� D2 ������, ���� ����������� ������ ��� ���� �� ��� �2 ������.14 �� ������� 5����� ��������� ����� ��������� ���� 20% ������ ����� ��� �2 ������� ��� ��������� �� ����������� ������ ��� D2 �������, ���� ���� ����� �� �������� �� ����� ������� �������� ��� �������� ����� �2 �� ���� ��� D1 ������. ���� ��������� �� ���������� �������� ��� ���������� �������8 ��� ���� ��������� ���������,15 �� ���� �� ���� ��� ������, ������������� ������ �� ������ ��� ������� ���, ����, ��������, � �������� ������������� ���������� �2 �� ���� ��� ��� ����������� ����������� D1 ������ ������ ������� �� �1 ���� ���� ���� ������ ��� ������ �� 50%. �� ������ ���� ����� ���� ���� ������������ ��� ��� ���������� �����������, �������� ������� ���� ��� ��� ������ ���� �� ���� ���� � D2 ������, ����� ��� ��� �������� ���� R0 �������, ���������� ��� ��������. � ������� ��� ������������� ��������� ���� ��������� ��������� ������� ����������� �� ������ ��� ��� ������� �� �������� ��������� ������� 5����� ���������, ��� ������ ��� 40% ��� ������� �� �2 ���� ��� ����������� �� D2 ������.15 �� ������� ���� �������� �� ����������� ������ ��� D2 �������. ��������� ��� ��� ��� �������� ��� ������� �������������� �������������� ��������������, ����� �������� ��� � D2 ������ �������� �� �������� ���� �� ����� ����������� ������� ��� ������ �� ��������� ����������� �������� �� �������� �������� �� ������ ����� �2 �� ����.16 ����������, �������, �������� � �������� ��� � ���������� ��� ���������� �� ��� ������� ��� ������������ D2 ��������� �� ��������� ��� ���������� ��� ��� ��������� ����������� ��� ��� ������, ��� ������������ ��� ����� ��� ������ ��������� ��� D2 ���������.
�� ����������� ��������������� ������� ���������, ����������, ��� �������� ������ ����������� ���� ������������� ������������ �������� ������� �� ��� �������� ������ ��� �������� ��������� �� ���������� (evidence-based medicine).17 H ���������� ���� ����� ������������ ��� ������������ �� �������� ���5 ���������� �� ������������ �� ��������. ����� ����, ������������� ����������� ���� �������� �� ���������� ��� ������� ���.
������������ �� �������, ������������� ��� � D2 ������, ������ ������� ��������, ���������� ��� ���������� � ���������� �������������� ��� �����������, ������ �� ��������� �� ��������. �� ��������� �������� ���� ��� ���������� ����������� �������, �� �������� ��� ��������� ���������, ��� ����� ����� ����������� �� ������������ ��������. �������� ���� ��������� ��� ������������� �������� �� ��������������� ���� �������������� �� ���� ����� ����� �������������� ����������� ���������� ��������� ��� �� ��������� ���� D2 �������. �������, � D2 ������ ����������� �� �������� ������� ���� �� ������������� ������, ��� ����� � �������� ��� ��� ����������� �� ������ ��� ��������������� ����������� ��� ����������.
������������