![]() |
![]() ![]() ���. ���������: |
![]() |
|
19-Sep-2000
|
![]() |
��� ��� ����, 16(6), ���������-���������� 1999, 557-568
����������
���������� �������������
���������� ��� ����������
�. �����������
The Ohio State University , Columbus, Ohio, USA
���������� ������, 25� ������ ���������� ������� ��������, ����� 1999.
���� ��� �������� ������ ��� ���� ��������� ��� ���������� ���������, � ������������� ��� ����������� �������� ����� ��� ������ �������� ��� ����� ����� ������� ���� ������������ �����, ������������������� ��� ��� �������. ����, ����� ������ ��� �������� ������ ���������� ��� ������� ���� �� ��������, ��� ��� �� �������� ���. � ������������� ��� ����������� ����� ������� ��� ������������ �����, � ������ ��� ������ ����� ����������. �� ������� ��� ���������������� ��� �� �������� ���, ��������� �� ����������, ��� ����� �������� ���, �� ������������, ��� ����� ������ �� ���������� ��� ������ �����, ��� ����� ��������� �� ������� ����. � ����������� ����������, ��� ��������������� ��� �� ����������� ������������ ��� ���������� (bypass), �� ��������� �����������, ����������� �� �������� ���������. �� ������� ����������, ��� ���������������� �� �������������, ����� ���������� ������������� ��� ��������. � ��������� ������������� ���� ��� �������������� �� � ����� ���������� ������� (stent) ����� ������. ��������� ������� ������������� ��� ���������� �� ���������� ��� ����� ��� ������ �������� �������. � ���������� ��� ������� ������� �� ���� ���������� �������� ����� ���������, ���� ������� ���������� ��� 50% ��� ������� �� ������������� ��� ����������� ��� ����� ������� ��� ���� �������������� ���������� ��������. ������� ��� ����������� ��� �� ����������� ���� �������� ������������ ����� ��� ����������� ��� �������� ������ ����� (�) �������� ���� ������������ �������, ��������� ��� ��� ��������� ��� �������� ���������������� ������, (�) ���������� ����������� ������������� ��� ���������� ����� �� ����� ������������ �����������, (�) ����������� ��� �������� ����������� �� �������� �����, ��� �� ��������� � ������������� ��� �������� ����, (�) ������ ����� ���������� �����������, ��� ������ ���� ����������� ������������, (�) �������� ��� ����������� ��� ����� ��� ������ �������� ������� �� �� ���������� ���� �������, ��������� ������ ��� ���������� ��� �������������, (��) �������� ������� ��� �������� ���������� ��� �������� ��� ��������, �������� ������ ���� ������� ����� ��� ����������������. �����, � ���������� ��� ����������� ��� �������������� ��� ����������� �� ���������� ��� ���� ���� �������� ��� ��������, ���� ��� ���� ������� ���. ������ ����������: �������������, ��������������� �����, ��������, ��� ��������� ���������, ���� ���������������� ������, ���������� ������. |
1. ��������
�� ��� �������� ������ ��� ���� ��������� ������ ���� ��� �������� ��� ��� ��� �������� ��� �������������� ��� ����������� ������� (���. 1), ����� ������ �� ���������� �������������� �� ��� �� ������ ��� �������� ��� ����� (���. 2). � �������� ���� ����� ��� ������������ ��� ������������ ������ ���� ������������ ��� ����������� ����� ���� �� ���������� �� ��������� �������� ��� ������� ��� ���������� � ����� (���. 3). ���� �� ��������� ���� ������ ��� ����������, � ������������� ��� ����������� ��� � ��������������� ����� ���������� ��������� ����� ��� ����� ����� ������� ���� ���. ���� ������, �� ������� ��� ���������� ���� ������������� ��� ����������� �������� ��� ���� ��� ����� ���������, ���� �� 1992 �������������� ��������� ����� ������ �� �������� �� �� 1972. ����, ���� ��� �������� ������ ��� ���� ����������� ��� ���������� ���������, ��������� ���������� ������������ �� ���������� ��������� �� ��� ������������� ��� ����������� ��������.
2. ���������� ��� ����������� ��������������
�� ������������� ���������� ��� ���������������� ������ ���� ������� ����� ������� �� �� �������� ��� �������� ��� �������������� ��� ����������� �������� ������������� �����������.
2.1. ������� ����� �� ���������� �������
� ������������� ��� ����������� �������� ����� ��������, � ������� ��� ���� ����� �� �������� ���, ���� ��������, � ������ ��� � �������� �������� ��� ��� ������� �� �����������1,2 (���. 4). ��������, � ������������� ��� ����������� ����� ������� ��� ���������� �������, ����� ��� ������ �������� �������� ��� ������� ����� ������� �� �������������� �����������.
2.2. ���������� ������� �� �� ��������
�������� ������� ����������� ��� �������� ��� ����������� ����� ��� ��������� ���� ��������� ��� �������� ���������������� ������, ��� ����� ��������� �� ����. � ����������� ��������� ��� �������� ������� ��� ���������������� ��� �� �������� ��� �������������� ��� ����������� �������� �������� ���� ������ 5. �� ��������������������, ���� �� ��������� �������, ���� ������ �� ������ �������� ���� �� � ������ ��� �������� ����� ����������� ��� 70�80%. ������ ���� �� ��������� �������, ����� ��� �� ��������������������, ��������������� ��� �� ���������������� � ��������������� �������, � ����������� ��������� ������� ����, ���� ���� ������ �������, ��� �� ����� � ��������, � ������ ��� �������� ��� ����������� �������� ������ �� ����� ����������� ��� 70%. ��������, ���� ������������ �����������, ��� ��� ������� �������� ��� �������������� ��� ����������� �������� ������ �� ����� ��������� ������������� ��� ��������������. �� ������ �����������, �������, ����� ��� � ������������ ��� ����������� �������� ��� ����� ������ �� ����� �� �������� ��� �������������� ��� ����������� ��� ������ ������ � ��� �� ��������� ��� ������ ����� ��� ��������. ��� �� ���� ����, �� ������� ����������� �� ��������� �� ���������� � ������������ �� ����������� �����������������.
2.3. ������������ ��� ����������� ��������
� �������� ��� ������������ ����������� ���� ������� ����� ��������� ���������� ��� ��� �����������������. ����� �� ����� ��� ������������ ����������� ���� ������� �� �������� �� ������ ������������������ ����������. � ����� ���� ��� ������������ ����������� ����������� �� �������� ���������, ������ ��� �� �������� ������� �������, ���� �������� ���������� ��������� ��� �������������� ����������.3,4 �� ���������� ����� �� ����� ��� ��������� ����� � ���������� �������� ��� ��������� ��� ��� ����� ������� ���� �� �������� ��� ������������ �����������, �� ������������, ��� ����� ��� �������� ��� �������� ������� �������, ��� ��� ����������� ���������, ��� ��������� �� �� ����� ��� ������������ �����������. �� ��� ������������ �������� �������� ��� ����������� ������� ���� �� ������� ����������� ������������ ��� ���������� ����� �� ����� ������������ �����������.
��� ���� ��������, ��� ���� ����� �� �� ����������� ������������, ����� � ������������� ��� � �������� ��� ���������� ������ �� ������� ����������.5
���� �������� ���� ������ 6, �� ������� ���� ���� ���� ��� ���������� ������������� ��� ����������� �������� (bypass) ���� ���� ������ ������� ��� �� ������� ���������� ��� ���������������� ��� ��� ������������ ���������� ����������, ��� �� ���������� ������� ����� ���������� ���������� ������ ���������� � ����� ���������� ������. ��������, �� ���� ��� �� ������ ����� �������������� �� ������� ������ �������� � ��� ������� �������, ���� ��������� ���������� �� ������� ���������� ��� 90% ��� ������� �������� ����� ��� ��� ��� ���� ����.6 ��������, ��� ������� ������� (������� 35%) ��� ����� ��������� �� �������������� ��� ����������� ��������, �� ��������� �� �������� ������� �������� ������������� (�������������� � ��������� bypass) ���� �� 12 �����.7,8
2.4. ��������� ������� �������������
����������� ������������ ��� �������������� ��� ����������� �������� ������ �� ����� ���� �� ������� �������� ��������. � ������� ��� ������������� ������, ��������, ������������� ��� ����� ��� ������ �������� ��������. ����� ������ ���� ��� �� ���������� ������� ��� ����������� �������� ������� ��� ����� ��� ������ �������� ������ (���. 7). �������, ����� ��� ���� ��������� ��� �� ������������� ���������� ���������� ����, � ������������ �� ����� ������� ��������� �� ������� ������� ����� ��� ������ ��� ����� �������� ������ (���. 8).
2.5. ��������� ���������� ��� �������
� ���������� ����� ��� �������� ��� ����������� ����� ������� � ���� �� ����� ���� ��������. ������ ���� ����� ������ ��� ������������ ��� 50% ��� ������� �� ������������� ��� ����������� ��� ����� ������� ��� ���� ������������� ���������� ��������. ����� ���� ������ ��� �� ������ ���� �������� ������ �� ����������� ������������ ����������� ��� ����������� ������������ ���������, ��� �� ���������� ��� ���� �� ���������� ��� ������������� ���� ��� ��� �������� �������� ����. �����, ������ �� �������� ��� � ���������� ��� ����� ����� ������� ���, ���� ��������, ��� ����� ������ �� ���������� ����������� ��������.
3. ����������
����� ������ ��� ��� ��� �������� ������������ ��� �������������� ��� ����������� �������� ����� ���������� � �������� ���� ������������ ��� ������������ �������. �� ������������ ��� ������������ ����� ������� ����������� ��������� ��� ��������.
3.1. �������� ���� ������������ �������
� �������� ���� ���������� �������, ��� �� ������ �� �������� �� �������� ��� ������ ������ ��� �����, ��������� ����������. ���� ��� ���������� ����, �� ��� ������� ������ ����������, ��� ����������� ��������� ����������� ��� �������� ������. � ��������� ��������� �� �� ����� Electron Beam Computer Tomography ��� �������� ��� �� ����� ������������� ������������, ������ ������� �� ��� ��������������� ����� ��� ����� ��������� �� ������� ����.8 � ����� ��� ����������������� ��������� (contrast echocardiography) ���� ������������ ���� ����������. � ���������� ��� ������� ���������������� ������ ��� ����� ���������� �� ����, ���� ���� ���������, ��������� �����������. �� �������������� ���� ������� ���������������� ������ ��������� ���� ������ 1. � ������������� ��� ���������������� ����� ������, ���� ������� �����, ������ ����� ������� �� �����, ��������� ���� ��� �� ��� ������ ��� ���������� ���� �� ���������� ��� �������� ������ (���. 2). � ����� ��� ������������ �����������������, ��� �� ����� ����, ����� �������������� �����������, ��� ���� �������� �� ���� ��� ����������� (���. 9).9,10
������������ ��������� ��� ���������� ������� �� ��������� �� ���� ��� ���������������� ������ ����� � �������� ����������� ��� �-������������ ���������, � �������� ���������� ��� ������������� ������� ��� �������������, � ��������� �������� ��� ������������, ���������� � �������� ��������������� ��������, �.�. ��������� � ���, �����, �������� �� �����������, ���� ����� � ������������ ��� � ������������ (���. 2). � �������� ������������ ������� �� ��������� �� ���������� ��������� ��� ����������� ��� ������� ���������� ��� Chlamydia pneumoniae.10�12
3.2. �������� ���� ������� ������������� ��� ����������
������� ��� ��� ������������ �������� ��� ����� ��� �������� ���� ������� ����� ��� ��� � ����� ���� �� ���������� ��� ������, ��������� ���� ������ 3. ������� ���� �� ������� ����������� ������������ ��� ���������� ����� �� ����� ������������ �����������.13,14 ������, ������������ ���������� �� ���������������� ��������� ���� ��� ������� ����������. ��� �� ����� ����� ����� �������������� ��� ���� �� �������� ���� ��� ����� ��������, ���� � ��������������� ��� � ���������. � ��������� ������������� ��� ����������� �������� �� ����� ���������� ����� �� ����� ������������ ����������� (minimally invasive coronary bypass surgery) ��������� �������� ���� ������ 10. � ������� ���� ���� ������� �� ����������� �� ������� ��� �������� ��������� ������ ��� ��������� ����������� ��������, ���� ������ ������ �� ���������� ��� ���� ����� ����������� ��������. ���� �����, �������������� � ������� ��� ������������� ���������� ��� ��������, ����� �� ��������� � �������� ����������. �� ��� ������� ���� � ������� ��� ���������� �� ���������� ��� ���������� ����������� ��� ��� �����. � ������� ������ �� ���������� �� �������������� �� � ����� �������� (stents) ��� �������� ��� �� �������������� ������ ��� ������.
� ������������ ��� ���������� �� �� ����� LASER ��� ����� �� ����������� ������������ ��� ������ � ����� ��� �� ����������� ��� �������� ������.
��������� ������� ����� ������ ��� ����������� ��� �������� �����������, ��� ���������������� ��� ����������� ������������ ��� ���������� (bypass), �� �������� �����-������� ������ �� �������� �� ������������� ������� � �������� ����. ��������������� ���������� ������� ����������� �������� �� ���� ��� �������, ���, �� ���������� ������, �� ����� ���� ��� ��������� �������� ��� ��������� ��� �������� ����������� ��� ����������� ������������ ��� ����������.
�����, ���� ������� ����� ������� �� �������� ����������� ������������� ��� ���������� �� �� ����� ������������ ����������� (Robotic Heart Surgery).14 �� ������������� ��� ������� ����� �� ����: (�) � ���������� ���� ������������ ������ ��� ������������ ������, ���� �� �� � ���� ����� �����, ����� �� ��������� ��� ����������� �������. (�) �� ��������� ��� ���������� ������������ ���� ������� �� �� ������� ������������ �����������. �� ����� ��� ����� ������������� ������� ����������� ������ �������� ������� ��� ��������� ��� ����������, �������� ���������� ��� ����������� ��� ������������� �� ��������� ������. (�) � �������� ������ �� ��������� ��� ��������� ��� ��������� �������� ����� ������ ��� ��� �������.
3.3. �������� ��� ����������� ��� ����� ��� ������ �������� ������� (������������)
�� �������� �� ������� ������������� ��� ����������� � ����� ��������, � �������� ���� ������� �� ���������� ��� ���� ����. ���� ��� ������������ �������, � �������� ����� ��� �������� ���� ������� ������� ����� �������� ����� ��������������.15�17 ���� ���������� ��� � �������� vascular endothelium growth factors (VEGF) �� �������� �� ������� ������������� ��� ���� ���� � ���� ����������� �������� ���� �� ���������� �� ������ �������� ���� ������� (���. 11), ��� ������� �� ��������� ���������� ��� ������� �����, �� ������ ���� ��� ����� ����������� ���� ������������ ��������, ���� ��� ���� ���������� �� ���������� �� ����������� ������������ � �������������� ���� ��� ��������� ��� �������� ������ ��� ������ ����. ��������������� �������, ��� ���������� �� �������, �������� �� ���������� ��������� ��� ������������� ����� ������� �� �������� �� ����� ���������� ���� ��� ��������� ��� � ������������ �� �� ������ ���� �� �������������� ������ ��� �������� ������.
3.4. ���������� ���� ���������� ��������
���� �������������, ���� ��� 50% ��� ������� �� ������������� ��� ����������� �������� ��� ����� ������� ��� ���� �������� ��� ������������� ���������� ��������. ����� ������� ����� ��� ���������� �������� ���������� ��� ������� ��� ��� ������� ��� �� �������� ��� �����, ������, ��� ��� ������� ��� �����, �� ���������� ��� ����������� ���� �������� ��� ������ �� ��������������� ��������. ��� ��������� ��������, ����� ��� ���� �������� ���������� �������� (�����������, ��������, ��������� ��������, �������� �.��.), ����� ���������� ��� �����, ��� �������������� ��� ��� �������� ��� ��� ������� ��� ��������������. ������� ��� ������ ���� ���������� ����� �� ���������, � �����������, � C-��������� �������� (CRP), ��� ������� �� ���� ����� �� ���������� ���������, ��� � ������� ������ �� �� Chlamydia pneumoniae. ����� ������� ������������ ��� ����, ������ ��� ���������� ��� ������ ��� CRP �������� ��� ��������� ���� �������� ��� ���� ������� ��� �������������� ��� ����������� ������� ������ �� ��� ������ � �� ��� ������������ ������������� ���������� ��������. ������, ��� ������� ���� ���������� ��� ������� �� �������� ������� �� ���� ����� �� ��� �������� ����� ���������� ����������, ��� Chlamydia pneumoniae ����� ������ �� ���������������� ������ ��� ����������� �������� ������� ��� ����������� �� ������������ ������� � �� ���������� ��� ����������� �������. ����� ������� ����� ������ ���, ���� ��� ������� ��� �������� ������������� ����������, � ��������� ����������� ��� ���������� �������, ��� �������� �� ������������ � ������������ �� �������� ���� ��� �������� ��� ���������� ��������� �� ��������� ���� ���� ����������� ��� ��� ��������� �������.18�24
3.5. �������� �������
����� ��������, ���� � ������� ����� � � ����� ��������� ����� Duchenne, ���������� ���� ������ ���� ����������� ��������. ������ ��� ��� ���� ������� ����� ������ �� ���������� �� ����, �� ����� �� ���� �� ������� ���������� ��������. � ������������� ��� ����������� �������, ���� ������ ������, ��� ��������� �� �������� ���� �������� ��������, ���� �� �������� ���� � ������������ ��������, �� �����, ������ ���� ���� ��� ��������� �� ����, ����������� ��������� �������. ���������� ����������� ����������� �������� �� ���������� ��� ������������� ����� ������ �� ���������� ������������� ��� ��������, ��� ��������� �������������� ����� (���. 12). ����, �������� ��������� ����������, ���� ��� ����� ������������� ��� ��������� �� ������ ��� ������������� ������� ��� �������������, ������������� ��� ��������� �� ������� ��� �����������������, ������������� ��� �������������� IIb-IIIa, ��� ��������� �� ���������������� ��� ������������ �.�., ����� ������ ��� ������������ �� ���������� ��������� ����������� ����� �� ����� �� ����� ����� ���� ������� ����������.25�29
� ������������� IIb-IIIa ���������� ��� ���������� ��� ������������� �������� ��� ��������� ��� ������������ ��� ���� ����� �� �� ���������������� ����. � ��������� ����� �������� �� ����� �������� ��� �� ���������� ��� �������������� �������, ��� ������������ ���� ��� ������������ ��� �������������� IIb-IIIa ��� �� ������� ��� �������� �� �� ��������� ��� ��� ��������� Von Willebrand. ���� ������������� ��� �������������� IIIa, ��� �������� ��� ������������ ��� �������������� IIb-IIIa, � ������������� PlA2 (platelet A2), ����������� �� ������ ��� ���������� ��� ������������ ��������� ���� ��� ���� ��� ���������������� ������ ��� ������ ���� ����������� ��� ����� ���������� ����������.28
3.6. ���������������
��� ������� ��� ����� ����� ��� Heart and Lung Institute ��� Ohio State University, ���� ������ ��� � ������������� Pl A1/A1 ��� ������ ���� ��������. � ��������, ������, �� ����� ��� ���� ��� �������������, ��� ��������� �� ���������������� ��� ������������. ���� ��������, �� �������� �� ������������ Pl �1/�1 �� ���� ������� �����������, ���� ��� ��������, �� ���������� ���� ����������������� ������� � ������� ��� ���������� ���� ��������� ��� �������������� IIb-IIIa ��� ������������ (���. 13).30 ��������, ������� ����� ������ ��� ������� ��� ���������� �� ������� ������������ ����� �������� ������������ �� �������� �� ������������ Pl A1/A2, ��� ����������� �� ����������� ��������, �� ����� �� �������� �� ������������ Pl A1/A1. ������, ���������� ������ ����������, ������ ������������ ��� ������������� Pl A1/A2 ��������� �� ������ ��������� ��������� �������������� ���������� (���. 14).
�������� �� ���������� ������ ������� ����������� ��������, ��� ����������� �� �������������� �� ���������� stent, ��� ������������ Pl �1/�2 ����������� �� ���� ���������� ������� ������������ �� ����� �� ���� �������� �� ������������ Pl �1/�1.29 ��� ����� �������, ������, ������� ��� � ����� �������� ��� ����������� �� ������������ ������ ��� ������������� ��������� ��� ��� ������������ ��� �������.26 ����, �������� ��� ��� �������� ������ � �������� �������� � �������� �� ��������� ��� �� ��������� ������� ��� ������, ������ �� ����������� ���������������.
3.7. ���������� ��� �����������
� ������������ ���� ��� �������� ��� ���������� ���������� ����������� ��� �� ��������� ��� ������� 3 ������. � ���������� ��� �������� ��� ����� ����� �� ��� �������� ��� ��������������, �� ��������� �� ���������� ��� �������������, ����� ��� � ������ ��� �������� ���������� ��� ��������� ���� �������� ��� ����� �����, �� ���� �� ���������� ��� ����� ��������� ��� ������������������ ����������, ��� ���������� ��� ����������� ���, ���� ��������, ��� ������� ��� �������� �������� ��� ����� (���. 15).
������������